Obsah:

• Namiesto úvodu
• Čo je klinická etika v gastroenterológii? 
• Ako sa Hippokratova prísaha premieta do súčasnej medicínskej etiky? 
• Psychologické aspekty komunikácie s pacientom 
• Aké je primerané správanie sa k pacientovi? 
• Etické aspekty komunikácie s pacientom – pozorovanie a rozhovor 
• Prečo je žalúdok nervózny alebo o psychosomatickej dyspepsii trochu inak 
• Vplyv prostredia ambulancie na priebeh endoskopického vyšetrenia 
• Informovaný súhlas 
• Na čo má pacient právo? 
• Etika vzdelávania a školenia v digestívnej endoskopii 
• Živé demonštrácie endoskopických výkonov 
• Poznámky k etike publikačnej činnosti 
• Etika klinického skúšania 
• Literatúra 

Táto kniha si nekladie za cieľ polemizovať so všetkými etickými odporúčaniami, vyhláseniami, kódexami ani vyhláškami či zákonmi, ktoré sa v posledných rokoch neustále dopĺňajú a menia – autor je gastroenterológ so špeciálnym vzťahom k endoskopii, nie etik ani právnik. Ide skôr o kritické i dobromyseľné zamyslenie sa nad niektorými otázkami etikety a etiky bez dôrazu na hĺbku ponoru do odbornej problematiky. Ak sa čitateľovi pri riešení etického problému vynorí v pamäti niektorá vhodná myšlienka či skúsenosť uvedená v tejto práci, autor sa určite poteší, pretože kniha splnila svoj účel. Je adresovaná lekárom a zdravotným sestrám, ktorí sa s entuziazmom venujú gastroenterológii a endoskopii nie ako zamestnaniu ale ako svojmu povolaniu.

Všetky kazuistiky a príbehy v tejto publikácii sú vymyslené. Akákoľvek podobnosť so skutočnými prípadmi z klinickej praxe je náhodná.

Namiesto úvodu

Lekár pri svojej práci využíva všetko, čo vie a má k dispozícii. Do diagnostického a terapeutického procesu vkladá svoju skúsenosť, zodpovednosť a lekársku múdrosť. Toto všetko tvorí lekárske umenie, ktoré dopĺňa vedu tým, čo ona nemôže poskytnúť. Už Albert Einstein povedal, že veľkého vedca nerobí intelekt ale charakter.

Súčasná diagnostika a liečba v gastroenterológii nie je možná bez techniky. No pri stále intenzívnejšej technizácii medicíny postupne dochádza k jej dehumanizácii. Lekár a nový prístroj majú svoje vymedzené poslanie a sú vzájomne nezastupiteľní. Lekár ovláda techniku a riadi ju tak, aby slúžila v prospech chorého. Excelentné zvládnutie techniky je síce dôležitým predpokladom správnej diagnózy a terapie najmä v gastrointestinálnej endoskopii, ale bez osobného vkladu lekára často nepostačuje. Medzi najvýznamnejšie negatívne činitele, ktoré stoja v ceste správnym postupom, sú lekárova nevedomosť, povrchnosť, unáhlenosť, netrpezlivosť, neschopnosť správne zhodnotiť situáciu ako aj neschopnosť vyvodiť primerané rozhodnutia. Tieto vlastnosti vyplývajú z osobnosti a povahy lekára a môžu zásadne ovplyvniť jeho povesť technicky zdatného endoskopistu.

Za posledných 40 rokov sa gastroenterológia a najmä digestívna endoskopia stala jednou z najprudšie rozvíjajúcich sa oblastí medicíny. Za toto obdobie sa nazhromaždilo množstvo etických problémov, ktoré vyplývajú predovšetkým zo zavedenia nových diagnostických a liečebných metód. Treba uvážiť, aký budú mať pre pacienta prospech, ale aj riziko. Existuje celý rad syndrómov z iatrogénneho poškodenia.

Lekár sa musí vždy a všade pridržiavať príkazu „primum non nocere“ a nesmie zabudnúť, že chorého môže zraniť aj slovom.

V tejto súvislosti nadobúda dôležitosť napr. otázka povedania pravdy o závažnej diagnóze. Lekár musí vedieť, komu povedať pravdu, kedy a ako. Povedať pravdu je niekedy nevyhnutné, niekedy vhodné, inokedy nežiaduce. Tzv. terapeutické privilégium umožňuje lekárovi zvážiť, či bude úplne pacienta informovať o jeho zdravotnom stave. Povinné je iba úplné poučenie pri pohlavných prenosných chorobách. Lekár nikdy nesmie brať pacientovi nádej na uzdravenie. V staršej literatúre sa pripomínala možnosť uchýlenia sa k milosrdnej lži (1).

Doposiaľ zdravému 40-ročnému mužovi bol zistený karcinóm hrubého čreva s metastázami do pečene, pľúc a chrbtice. Diagnostický proces bol skompletizovaný v nemocnici a trval presne týždeň. Pacient, ktorý dovtedy prakticky nevedel, čo je návšteva u lekára,mal byť odrazu postavený pred svoju závažnú diagnózu s nepriaznivou prognózou. Pri prepustení mu bolo bez ďalšieho vysvetlenia odporučené, aby sa hlásil na onkologickej ambulancii, kam bola odoslaná aj jeho prepúšťacia správa. Pacient nemal počas hospitalizácie možnosť zoznámiť sa so svojou zdravotnou dokumentáciou. Okrem slabosti a chudnutia nepociťoval žiadne ťažkosti. Právom sa dožadoval vysvetlenia, prečo má ísť na onkologické vyšetrenie.Pred ošetrujúcim lekárom vyjadril podozrenie na nádorové ochorenie a žiadal ho o konkrétne informácie o jeho lokalizácii, prognóze a ďalšom liečebnom postupe. Chcel počuť celú pravdu, pričom tvrdil, že ju znesie, pretože je silná osobnosť. Lekár ho informoval niekoľkými stručnými vetami, ktorými mu objasnil diagnózu a navrhovanú liečbu. Pacient reagoval suicidálnym pokusom.

Boli lekárove slová príliš priame a tvrdé? Zvolil správny čas na podanie vysvetlenia? Nemal sa radšej predtým poradiť so svojim starším a skúsenejším kolegom? Neodhadol správne povahu svojho pacienta, ktorý svoju psychickú odolnosť iba predstieral? Urobil etický prešľap? Riziko suicídia pacienta po obdržaní pravdivej zlej správy zostáva u nás problematické a právne nedoriešené (napr. nemecká a rakúska právna prax toto riziko zohľadňuje).

V takýchto prípadoch sa osvedčuje najprv informovať o nepriaznivej diagnóze niektorého z najbližších príbuzných pacienta. Tento ho obyčajne najlepšie pozná a dokáže navrhnúť vhodný postup pri poskytovaní ďalších informácii. Niekedy sa naozaj oplatí povedať pravdu a pacient potom lepšie spolupracuje pri ďalšej liečbe. Inokedy je vhodnejšie neprekvapiť ho naraz, ale informácie postupne dávkovať.

Lekár postupoval pri objasňovaní diagnózy rakoviny konečníka pacientovi tak, že ho najprv informoval o nutnosti operácie. V konečníku mu bolo totiž zistené“ zúženie“, ktoré môže v blízkej budúcnosti krvácať. Preto by bolo vhodné krvným stratám predísť a celý problém riešiť chirurgicky. Pacient toto vysvetlenie prijal a podrobil sa chirurgickej liečbe v relatívne dobrom psychickom stave. Až po nej sa na základe histologického nálezu z resekátu dozvedel, že má rakovinu. Potom absolvoval aj ďalšiu onkologickú liečbu, počas ktorej sa zúčastnil niekoľkých konzultácii s psychológom. Prešiel známymi štádiami zmien postoja k svojej diagnóze od prekvapenia (prečo práve ja?), cez zúfalstvo a rezignáciu až po zmierenie s vyjadrením vôle žiť.

V týchto súvislostiach sa dnes akcentuje právo pacienta na úplné informácie o jeho zdravotnom stave. Z tohto hľadiska vlastne milosrdná lož ani nemá miesto pri oboznamovaní pacienta s nepríjemnými okolnosťami týkajúcimi sa jeho choroby. Avšak neustále sa možno presviedčať o tom, že v niektorých prípadoch je predsa len vhodnejšie nepovedať pacientovi celú pravdu, prípadne ju dávkovať po častiach. Alebo, ak ide o psychicky labilného pacienta, ju celkom zamlčať a obrátiť sa radšej na príbuzných.

Podobných etických problémov je v bežnej klinickej praxi ambulantného alebo nemocničného gastroenterológa viacero. Možno napr. spomenúť niektoré etické postoje pri zvažovaní indikácie endoskopického výkonu. Tradičné primum non nocere už navždy zostane rigoróznou indikáciou, zatiaľ čo rituálna endoskopia vyplývajúca zo psychologicko-spoločenských pseudoindikácii si zaslúži odsúdenie. Rovnako ekonomická indikácia, pri ktorej sa gastroenterológ svojimi výkonmi snaží za každú cenu naplniť limit poisťovne. Indikácie endoskopických vyšetrení pútajú z etického hľadiska zvýšenú pozornosť aj u seniorov alebo u pacientov ante finem. Na druhej strane je neetické odmietnutie tzv. stratového výkonu, ktorý je síce objektívne správne indikovaný, ale gastroenterológ ho neurobí pre jeho ekonomickú nevýhodnosť. Ako neetické sa javí aj odmietnutie správne indikovanej endoskopie z obáv pred jej technickou náročnosťou a pred prípadnými komplikáciami. Ak je endoskopista napriek určitým skúsenostiam neistý a neodvažuje sa k endoskopickému zákroku, pred jeho odmietnutím by mal skôr uprednostniť odoslanie pacienta za skúsenejším kolegom s prosbou o jeho vykonanie. Endoskopista sa môže vyskytnúť aj v situácii, kedy je odmietnutie výkonu považované za etické – takouto situáciou je napr. neindikovaný a nepotrebný výkon požadovaný pacientom alebo výkon, ktorý je pre pacienta neúmerne rizikový.

Aj otázky gastroenterologického výskumu, výuky či publikačnej činnosti majú v sebe obsiahnutý etický rozmer, čo len dokazuje, že etika je neoddeliteľnou súčasťou medicínskej kultúry. Pre podrobnejšiu verejnú odbornú prezentáciu týchto ale i ďalších otázok a problémov sa u nás zatiaľ vykonalo veľmi málo (napr. cenná úvodná kapitola knihy Gastroenterológia z roku 2006, ktorej autorom je prof. J. Glasa „Etické problémy v gastroenterológii a hepatológii“). Prednášky a články o etike, ktoré bývali z času na čas inkorporované do gastroenterologických odborných podujatí alebo časopisov, boli väčšinou venované iba jednému-dvom problémom a zostávali prakticky bez odozvy.